Štádia vývoju nádoru prsníka
Štádia vývojanádoru prsníka.
Jusko Peter, NCDs clinic, Bratislava (2024)
O nádore prsníka bolo popísaných hádam niekoľko miliónov strán, vydaných nespočetné množstvo kníh a uskutočnených veľa vedeckých konferencií, mítingov, avšak praktický výsledok pre pacienta (benefit) je stále veľmi chabý. Prečo sa nám nedarí riešiť tento problém pri tak obrovskom vynakladaní ľudskej práce a finančných prostriedkov. K tomu všetkémutreba ešte uviesť, že skoro každý týždeň masmédia prinášajú informáciu o objavení sa nového lieku schopného likvidovať nádorové bunky. A čo sa vôbec deje ....
Na pozadí týchto skutočnosti sa pokúsim vniesť do tohto "never ending story" problémunový pohľad. Hneďna začiatok mám zapotrebne uviesťjednuskutočnosť, a to, že ak chcete čítať noviny, knihy, atď. musíte na najprv naučiť abecedu, bez toho to prosto nejde. Teda, ak chcete pochopiť čo a prečo vznikol a sformoval sa nádor v prsníku (to platí aj pre ľubovoľnéiné tkanivo, organ), musíte identifikovať všetky aktivátory nádorového procesu t.j. stresory; pochopiť ako samotný stres vplýva na fyziológiu bunky a jej okolie (extracelulárny matrix, ECM), končiac formovaním a vývojom nádorového procesu.Bez pochopenia týchto kauzálnych súvislosti výsledok diagnostiky bude vždy náhodný a o terapii ani nehovoriac – čo je v podstate dnešná realita. V tomto článku sa pokúsim popísať určité štádia vývoja nádorového procesu prsníkov, ktoré sme pozorovali, analyzovali a vyhodnotilina klinike v priebehu posledných 15 rokov. Analyzovali a porovnávali sme výsledky diagnostiky prsníkov získanýchpomocou rtg mamografie, CT, MNR, mikrovlnová rádiometria, infračervená kamera a elektroimpedančná mamografia.
Patologické štádia tkanív prsníkov
Mastitída I. štádium
Mastitída je zápal tkanív mliečnej žľazy (prsníkov) vyvolaný najčastejšie buď mechanickým alebo biologickýmstresoromako jenapr. úder, kompresia, pomliaždenie, perforácia, tlak alebobakteriálno –vírusová infekcia, huby a plesne, toxické látky a pod.V náhodných prípadoch je to aj jed (toxín) po uštipnutí hmyzom. Samotný priebeh mastitídy je často krát sprevádzanýviditeľným hmatnýmopuchom a lokálnym začervenanímkože prsníka. Okrem toho, že pozorujeme opuch a začervenanie, mastitída je sprevádzanániekedy ajsilnoubolesťou a tzv. na dotyk "horúcim prsníkom", sekréciou tekutiny z bradavky. Infekcia môže niekedyvyvolaťajcelotelovú horúčku ba až zimnicu (triašku).
- Dojčiace mamičky sa často stretávajú s touto patológiou, kedy hovoríme o tzv. laktačnej mastitíde vyvolanej bakteriálnymi toxínmi. Pri kojení dieťatka často dochádza k zadrží mliekav prsníku v dôsledku čoho môže dôjsťk značnému zmnoženiu baktérií v prsníku(och). Zmnoženie baktérii vedie k zvýšenej sekrécii bakteriálnychtoxínov ako sú napr. endotoxín,lipopolysachrid (LPS - sérologicky reaktívny bakteriálny toxín), cytolyzín a pod., ktoré vyvolávajú aktiváciu imunitného systému s následnýmpoškodením fyziologických funkcií buniek a tkanív (rozrušenie duktalno-lobulárneho systému). Toxíny aktivujú imunitný systém k zvýšenej produkciítzv. zápalových cytokínov(IL-1⍺/β, IL-6, TNFα), chemokínov, adhéznych molekúl atď., ktoré následne sprovokujú akútny zápalový proces tkanív prsníka, ktorý je sprevádzaný začervenaním kože, opuchom, bolestivosťou na dotyk, horúčkou atď. Tieto sprievodné symptómy mastitídy pozná hádam asi každá kojacamamička.
- V letnom období sa ženy môžu stretnú so zápalom prsníka vyvolanýmuštipnutím
hmyzu (komár, osa, strečok atď.). Hmyz často prenáša rôzne infekcie, ktorá je hlavnou príčinou zápalu – infekčná mastitída. Niekedyto môže byťlen samotný jedhmyzu.V prírode rastlinná šťava napr. z ľubovníka obsahuje fotosenzibilnú látku, ktorá ak sa dostane na kožu a po dopade slnečného žiarenia vyvolá popálenie s následným zápalom. Liečiva ako doxycyklín sa považujú zaaktivátor zápalu t.j. v týchto prípadoch hovoríme o mastitíde vyvolanej chemickou látkou.
- Štatistický najviac zápalov v klinike pozorujeme tie, ktoré sú vyvolané mechanickým poškodením tkanív prsníka. Medzi typické mechanické rizikové faktory patrí úder na oblasť hrudníka alebo tlak, kompresia tkanív prsníka, chirurgický zákrok, biopsia a pod.,v dôsledku ktorých dochádza k mechanickému poškodeniu buniek a spojivových tkanív (typický príkladom je objavenie sa podkožného hematómu) s následnou aktiváciou imunitného systému a sekréciou zápalových cytokínovako IL-1⍺/β, IL-6, TNFα, chemokínov, rastových faktorov ako TGF-β1atď.Hovoríme o mastitíde vyvolanej mechanickými faktormi (stresormi) –mastitídaprovokovaná mechanickým poškodením tkanív prsníka.
- Dekolt prsníkov, obzvlášť na jar a v zime na horách, môže byť vystavený ostrému slnečnému žiareniu, čo taktiež môže viesť k zápalu v oblasti predovšetkým horných vnútorných kvadrantovprsníkov – hovoríme o radiačnej mastitíde.
Mastitída, ak nie je riešená,
môže prejsť do vyššieho štádia t.j. chronického zápalového procesu, ktorý je už
sprevádzaný produkciou molekúl tvoriacich fibrózne tkaniva(predovšetkým
kolagénu) s následným formovaním fibróznych štruktúr v spojivových tkanivách
prsníka. Táto časť evolúcie patológie sa popisuje ako fibróza, alebo fibroadenóm
ažnádor prsníka (CaMa) - adenokarcinóm. Tieto novotvary si žena často krát pohmatom
nahmatá ako rezistentnú (zatvrdlú) hrčku v niektorom kvadrante prsníka.
V mnohých prípadoch hrčka je viditeľná voľným okom ako vydutina, malý
kopček. Inokedy fibróza vtiahne tkaniva prsníka do vnútra, prepadlina – jamka.
Mastitída predstavuje prvé
štádium (I. štádium)vzniku formovania sa nádorového procesu, pre ktoré je
typické stresorom vyvolané primárne poškodenie alebo až zničenie buniek
parenchýmu a aktivácia buniek (fibroblastov)spojivových tkanív mliečnej žľazy ako
sú fascia, stroma, bazálna membrána krvných a lymfatických kapilár, čo je
sprevádzané aktiváciou imunitného systému a buniek spojivových tkanív s
následnou sekréciou zápalových
cytokínov, chemokínov, rastových faktorov atď.
Fibróza predstavuje II. štádium formovania sa nádorového procesu pre ktorý je charakteristický prechod z akútneho zápalového procesu tkanív prsníka (mastitída) na chronický zápalový proces, pre ktorý je typická aktivácia a diferenciácia buniek spojivových tkanív fibroblastov na myofibroblasty, čo je sprevádzané zvýšenou sekréciou molekúl ECM, predovšetkým kolagénu a iné. Myofibroblast predstavuje špecializovaný fibroblast sekretujúci vo zvýšenej miere kolagén, fibronektin, elastin, laminín a iné molekuly ECM, ktoré sa spájajú procesom polymerizácie medzi sebou formujúc fibróznu, na pohmat tuhšiu - rezistentnú, väčšinou podkožnú štruktúru, bez centrálnej lézie (ložiska).
Adenoma (fibroadenóm) III. štádium
Fibroadenóm je solídny, väčšinou nebolestivý, nie rakovinový (benígny) nádor prsníka. Je to najbežnejší typ nerakovinového nádoru prsníka. Termín fibroadenóm kombinuje slová "fibróm", čo znamená nádor tvorený vláknitým tkanivom, a "adenóm", nádor tkaniva žľazy.
Fibroadenóm má typicky dobre definovaný neúplne uzavretý okrúhly alebo oválny (najčastejšie podkovitý) tvar s centrálnou léziou, avšak býva aj nepravidelného tvaru. Palpačne - na pohmat predstavuje viskózny až zatvrdnutý útvar, zvyčajne nebolestivý a je ľahko ním pohybovať pod kožou, na rozdiel od fibrózy. Niekedy tento útvar môže byť citlivý alebo dokonca bolestivý, najmä tesne pred menštruáciou.
Adenokarcinóm IV. štádium
Adenokarcinóm predstavuje agresívny nádor prsníka, ktorý vznikne v dôsledku obalenia časti alebo celého parenchymatózneho tkaniva (duktalno-lobulárnych štruktúr) všetkých segmentov prsníka fibróznymi vláknami. Obdobný proces možno pozorovať aj v tkanivách pľúc, prostaty, pankreasu, pečene, obličiek atď. Fibrózne vlákna vznikajú v dôsledku polymerizácie kolagénových molekúl produkovaných v norme fibroblastmi ale vo zvýšenej miere myofibroblastmi (aktivovaný fibroblast) ako odpoveď na mechanický, chemický alebo biologický stimul (rizikový faktor - stresor). Proces aktivácie a diferenciácie(prechodu) fibroblastu na myofibroblast môže nastúpiť napr. pod účinkom mechanického stimulu ako je uder, tlak, kompresia a pod. na spojivové tkanivo napr. podkožnú fasciu prsníka alebo stromu.
Fibroblast predstavuje dominantnú bunku spojivových tkanív ako je fascia, stroma, bazálna membrána a pod.; avšak nachádza sa aj v tkanivách orgánov napr. v značnom množstve v srdcovom svale (cca 60%).Fibroblast vníma zmeny mechanických signálov v prostredí extracelulárneho matrixu (ECM), ktoré často pochádzajú zo zmien v proteínovom zložení ECM, čo sa premieta buď do zvýšeného napätia a/alebo zmeneného zloženia ECM a tieto zmeny sú prenášané nacytoskeletona následne do jadra bunky, čo vedie k aktivácii alebo inhibícii transkripcie α-SMA v procese nazývanom mechanosenzorovanie. Myofibroblast teda predstavuje špecializovaný fibroblast, ktorý exprimuje kontraktilný proteín α-aktín hladkého svalstva (α-SMA), ktorý sa objavuje v prsníku po poranení (narušenie 5D štruktúry) a hrá odlišnú úlohu v závislosti od typu poranenia; buď dôjde k reparácií poškodeného tkaniva 1 : 1 alebok tvorbe fibróznych štruktúr - ľudovo jaziev (zrastov), čo predstavuje základ pre rast agresívneho nádoru. Fibróza – jazva – zrast(významovo to iste) na pohmat predstavuje zvýšenú rezistivitu tkaniva – podkožnú zatvrdlosť, ale ešte nie viditeľnú hrčku. Hlavným aktivátorom fibroblastov je rastový faktor TGF-β, ktorý sa uvoľňuje zo svojej latentnej formy nachádzajúcej sa bežne v ECM alebo je priamo sekrétovaný bunkami. Rastový faktor TGF-β je kráľ agresívnych nádorov.
Obalením časti segmentu (v kvadrante) alebo celého parenchýmu prsníka fibróznymi vláknami dôjde k lokálnejalebo celkovej hypoxie tkanív prsníka čo automaticky vedie k zmene metabolizmu bunky t.j. prechod od Krebsovho cyklu (cyklus trikarboxylových kyselín) na Wartburgov (kvasný proces), čo predstavuje sám o sebe metabolizmus nádorových buniek.
Ženy, ktorých tkaniva mliečnych žliaz boli vystavené rôznym stresorom, predstavujú rizikovú skupinu. Vek a denzita prsníkov nepredstavujú stresor !